Resumen del INFORME JIACRA ESPAÑA , primer análisis integrado del consumo de antibióticos y su relación con la aparición de resistencia.
Ministerio de Sanidad España y Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios
Introducción
La vigilancia del consumo de antibióticos de uso veterinario es imprescindible y debe estar basada en una buena red que proporcione una fuente de datos fiable y representativa del consumo real.
Un buen sistema de vigilancia debe cubrir todos los ámbitos relacionados con el consumo de antibióticos: las ventas de antibióticos desde los laboratorios hasta los niveles de comercialización más cercanos al consumidor final y, por otro lado, las prescripciones veterinarias y el uso de antibióticos en granjas.
Estos tres pilares proporcionan un marco muy completo de la situación del consumo de antibióticos en animales de un país y, además, aportan información real y de calidad para la toma de decisiones que van desde el ámbito sectorial hasta un enfoque más global.
Por otro lado, un buen sistema de vigilancia permite aportar datos para los informes europeos y facilita la participación en los proyectos de reducción y uso prudente de antibióticos en cooperación con otros países. Además, este sistema es necesario para establecer el marco de consumo desde una perspectiva One Health e impulsar la consecución de las medidas de reducción de forma multisectorial.
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Descripción del sistema de vigilancia del consumo de antibióticos
Una de las seis líneas estratégicas del PRAN es la Vigilancia del consumo de antibióticos y su resistencia. Dentro de esta línea, el sistema de vigilancia nacional del consumo de antibióticos veterinarios está basado en el sistema de análisis de consumo del ESVAC, bajo la coordinación de la EMA; se trata de un proyecto de ámbito europeo de recogida y evaluación de datos sobre la venta y el consumo de medicamentos veterinarios que contienen en su composición antibióticos como principio activo.
El proyecto ESVAC se organiza en tres actividades:
la recogida y la validación de los datos;
el análisis y la evaluación de los datos;
la comunicación de los resultados obtenidos a partir del análisis de los datos.
Los datos se aportan con carácter anual y referidos al ejercicio de compra–venta del año anterior al vigente. Los datos de ventas se obtienen mediante declaración de los laboratorios, los almacenes mayoristas, las oficinas de farmacia, los establecimientos comerciales detallistas y las entidades o agrupaciones ganaderas autorizadas para la dispensación de medicamentos veterinarios.
Estos tres últimos están obligados legalmente a proporcionar los datos que se les solicitan (Ley 10/2013, de 24 de julio, por la que se incorporan al ordenamiento jurídico español las Directivas 2010/84/UE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 15 de diciembre de 2010, sobre farmacovigilancia, y 2011/62/UE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 8 de junio de 2011, sobre prevención de la entrada de medicamentos falsificados en la cadena de suministro legal, y se modifica la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, Art. 33), mientras que los laboratorios los aportan con carácter voluntario.
Los datos se cargan mediante una aplicación web y se refieren al número de unidades vendidas de cada formato de medicamento en concreto, siendo siempre medicamentos de uso veterinario y que contengan en su composición antibióticos como principio activo.
Con los datos de ventas en unidades y teniendo en cuenta la concentración de principio activo de cada producto, se calculan los mg totales de antibiótico vendidos (por principio activo), pudiéndose expresar en un cómputo total o por grupos terapéuticos.
España participa en el proyecto ESVAC desde 2011. Hasta la fecha, este sistema de vigilancia del uso de antibióticos veterinarios es el único en vigor que proporciona datos de todas las especies, de todos los antibióticos veterinarios y que está validado por la EMA y estandarizado con el resto de los 29 países que forman parte del proyecto.
Los datos se proporcionan en unidades de masa (mg o toneladas) y en unidades de consumo (mg/PCU). PCU (Population Correction Unit) se refiere a la unidad de masa susceptible de ser tratada y se corresponde con el censo total de animales productores de alimentos durante el año del informe, multiplicado por el peso estimado a la hora del tratamiento de cada especie.
En la siguiente gráfica se puede observar la evolución del cálculo total de PCU que incluye todas las especies productoras (bovino, porcino, avicultura, pequeños rumiantes, équidos, piscicultura y cunicultura), para las cuales se ha estandarizado un peso medio al momento del tratamiento y con el cual se hace el cálculo de PCU (figura 3.21).
En la siguiente gráfica se puede observar la evolución de PCU en las diferentes especies productoras y desde 2010 hasta 2016 en miles de toneladas (figura 3.22).
Resultados de la vigilancia del total del uso de antibióticos - ESVAC
Los grupos terapéuticos recogidos, analizados y comercializados en España para uso en medicina veterinaria son los siguientes: tetraciclinas; penicilinas; sulfonamidas; aminoglicósidos; polimixinas; macrólidos; lincosamidas; pleuromutilinas; fluoroquinolonas y otras quinolonas; trimetroprin; anfenicoles y cefalosporinas.
El indicador de consumo que se utiliza de forma estandarizada en todos los Estados miembros que participan en el proyecto ESVAC es mg/PCU, calculado de la siguiente forma:
Cantidad de toneladas de principio activo vendidas x 109
La evolución del uso total de antibióticos, incluyendo todos los grupos terapéuticos y todas las especies animales, expresado en mg/PCU se representa en la figura 3.23.
En ella se puede observar una disminución del 14 % en el consumo total de antibióticos desde 2014 a 2016, periodo que coincide con la primera parte del PRAN y que tuvo como prioridad el análisis del uso de antibióticos y la reducción del mismo.
En la figura 3.24 se puede observar la evolución del uso total de antibióticos, incluyendo todos los grupos terapéuticos y todas las especies animales, y presentado en toneladas.
Resultados de la vigilancia del uso de antibióticos por forma farmacéutica
En la figura 3.25 se puede observar el nivel de consumo por forma farmacéutica de los años 2015 y 2016, siendo la premezcla medicamentosa la forma farmacéutica más consumida para el cómputo total de antibióticos veterinarios. Se expresa en el total de toneladas consumidas de cada forma: inyectables; soluciones orales y premezclas medicamentosas.
Resultados de la vigilancia del uso de antibióticos por grupos terapéuticos
En el presente informe se detalla la evolución del consumo de antibióticos por los grupos terapéuticos más usados tanto en medicina animal como humana, además de aquellos considerados críticos para la medicina humana.
1.Tetraciclinas: pertenecen a la Categoría 1, lo que significa que pueden ser usados como primera elección pero nunca de forma profiláctica y siempre tras un diagnóstico clínico que confirme la presencia de infección bacteriana. Se recomienda el uso de pruebas de sensibilidad para su elección. La figura 3-26 representa la evolución en el tiempo del consumo total de tetraciclinas en mg/PCU en todas las especies productoras, incluidos los équidos.
2.Betalactámicos: la bencilpenicilina, penetamato, fenoximetilpenicilina y cloxacilina pertenecen a la Categoría 1, lo que significa que pueden ser usados como primera elección pero nunca de forma profiláctica y siempre tras un diagnóstico clínico que confirme la presencia de infección bacteriana. Se recomienda el uso de pruebas de sensibilidad para su elección.
La ampicilina, metampicilina y amoxicilina se consideran de Categoría 2, lo que significa que deben ser usados como último recurso y como tratamiento justificado con prueba diagnóstica y test de sensibilidad, ya que son antibióticos considerados de importancia crítica para la medicina humana.
La figura 3.27 representa la evolución en el tiempo del consumo total de betalactámicos en mg/PCU en todas las especies productoras, incluidos los équidos.
3Polimixinas: la colistina es la principal polimixina utilizada en España y pertenece a la Categoría 2, lo que significa que deben ser usada como último recurso y como tratamiento justificado con prueba diagnóstica y test de sensibilidad, ya que es un antibiótico considerado de importancia crítica para la medicina humana.
La siguiente gráfica representa la evolución en el tiempo del consumo total de colistina en mg/PCU en todas las especies productoras, incluidos los équidos:
4.-Macrólidos: pertenecen a la Categoría 1, lo que significa que pueden ser usados como primera elección pero nunca de forma profiláctica y siempre tras un diagnóstico clínico que confirme la presencia de infección bacteriana. Se recomienda el uso de pruebas de sensibilidad para su elección.
La figura 3.29 representa la evolución en el tiempo del consumo total de macrólidos en mg/PCU en todas las especies productoras, incluidos los équidos
5.-Fluoroquinolonas y otras quinolonas: pertenecen a la Categoría 2, lo que significa que deben ser usadas como último recurso y como tratamiento justificado con prueba diagnóstica y test de sensibilidad, ya que es son antibióticos considerados de importancia crítica para la medicina humana.
La figura 3.30 representa la evolución en el tiempo del consumo total de quinolonas en mg/PCU en todas las especies productoras, incluidos los équidos:
6.-Cefalosporinas: las cefalosporinas de 3ª y 4ª generación pertenecen a la Categoría 2.
La siguiente gráfica representa la evolución en el tiempo del consumo total de cefalosporinas en mg/PCU en todas las especies productoras, incluidos los équidos:
Como resumen, la figura 3.32 muestra la evolución del consumo de los grupos terapéuticos más relevantes en mg/PCU:
Estratificación del consumo por especies
En el año 2015 se empezaron a recoger, por primera vez en Europa, los datos nacionales de ventas estratificados por especies de forma estimada, lo que ha permitido adquirir un conocimiento previo del consumo por sectores productores que sentará las bases de la ampliación del sistema de vigilancia del consumo.
En las figuras 3.33 hasta 3.38 se puede observar el consumo estimado por las especies productoras más relevantes y por grupo terapéutico del año 2016 (último año recogido y validado).
Conclusiones generales del INFORME
El consumo total de antibióticos en salud humana en España ha permanecido relativamente constante durante los últimos tres años, aunque comparativamente, según EARS-Net, se sitúa entre los más elevados de Europa. Sin embargo, en el ámbito hospitalario se ha observado un aumento del consumo de antibióticos del 10 % desde el año 2012.
El consumo de antibióticos en veterinaria en España ha registrado una reducción estimada en un 14 % (de 418.8 mg/PCU en 2014 a 362,4 en 2016), una disminución muy relevante pero sobre todo un cambio de tendencia muy significativo.
En salud humana se ha encontrado correlación entre el consumo de cefalosporinas de 3ª y 4ª generación en el ámbito hospitalario y la prevalencia de resistencias a cefotaxima en cepas de K. pneumoniae invasivas (P=0,04).
Los resultados de los análisis muestran una correlación significativa entre el uso de carbapenémicos y los porcentajes de resistencias a imipenem (P=0,05) en las cepas invasivas de K. pneumoniae.
Los aumentos de la resistencia a cefotaxima e imipenem detectados en aislamientos invasivos de K. pneumoniae entre 2012 y 2016 presentan una buena correlación con el aumento del consumo de antibióticos carbapenémicos y de colistina, respectivamente; antibióticos alternativos en el tratamiento de infecciones por K. pneumoniae resistente a los antibióticos arriba mencionados.
A pesar de la clara tendencia al aumento de la resistencia a ciprofloxacina en E. coli y K. pneumoniae aislados de sangre en los últimos años, no se observa correlación con el consumo de quinolonas. Dicha ausencia de correlación no debe interpretarse como ausencia de impacto del consumo de quinolonas en dicha resistencia, sino que deriva de los condicionantes propios del presente estudio limitado a un corto periodo de tiempo.
En cepas aisladas de personas, sólo en los casos de macrólidos y de tetraciclinas se ha encontrado cierta correlación entre consumo y resistencia en las cepas de Campylobacter jejuni. Tanto en cepas de Salmonella spp. aisladas de personas, como en las aisladas de animales, el porcentaje de resistencias a cefalosporinas de 3ª y 4ª generación se ha mantenido baja de forma constante, generalmente por debajo del 5 %.
En cepas de Salmonella Enteritidis aisladas de personas y de animales, el porcentaje de resistencias a quinolonas ha sido relativamente alto (superiores al 50 %), tanto en cepas humanas como animales, y muy alto a tetraciclinas, tanto en personas -superior al 75 %-, como en animales -superior al 60 %-.
En cepas de Salmonella serovariedad Kentucky los porcentajes de resistencia a quinolonas están próximas al 100 %. En el caso de Campylobacter spp., el porcentaje de resistencias a macrólidos es significativamente más alto para las cepas de Campylobacter coli que para las cepas de Campylobacter jejuni, tanto en cepas de personas como en cepas de animales.
Los porcentajes de resistencia a quinolonas y a tetraciclinas son altos en ambos casos. El porcentaje de cepas multirresistentes es mayor en el caso de Campylobacter coli, superior al 50 % hasta el año 2015 y registrando un descenso significativo en 2016.
El análisis global de consumo de antibióticos y de resistencias (consumo comparado con resistencia), tanto en personas comparadas con personas, como en animal comparado con animal y en animal comparado con personas, demuestra la existencia de correlaciones positivas entre los consumos de antibióticos y los porcentajes de resistencia, máxima en el caso animal comparado con animal y mínima entre animal comparado con personas. Sin embargo dichas correlaciones son sobre todo ecológicas y no indican necesariamente causa-efecto.
La reducción en el consumo de antibióticos tendría su mayor repercusión en la reducción de resistencias del mismo conjunto poblacional, personas o animales, pero también, aunque en menor medida, la reducción del uso de antibióticos en medicina veterinaria tendrá efectos beneficiosos sobre los porcentajes de resistencias en bacterias aisladas de personas.
